Шлях до омолодження обличчя
Починаючи із середини 60-х років і до сьогодні достатньо популярним методом, що доповнює ритидектомію, є плікація — дублювання підшкірних м’язово-апоневротичних структур бічних відділів обличчя і шиї одним або кількома рядами швів. Проте, незважаючи на значну поширеність цієї операції, нона вважається морально застарі-лою через явну невідповідність сучасним уявленням про фізіологію старіння, що розглядатиметься нижче.
У 1976 році V. Mitz і М. Peyronie вперше детально описали будову поверхневої м’язово-апоневротичної системи обличчя (SMAS), що слугувало поштовхом для принципової зміни власне концепції омолоджувальної хірургії обличчя і шиї. Дослідження, проведені авторами на кадаврах, показали, що ця система поділяє підшкірну жирову клітковину на два шари: один розташовується між шкірою і SMAS, інший -між SMAS і м’язовим шаром. Після видалення поверхневої підшкірної клітковини обличчя V. Mitz і М. Peyronie помітили фіброзно-м’язові структури. Фіброзна оболонка покриває привушну залозу, ділянку жувальної мускулатури і являє собою в цій зоні досить товстий і міцний шар. На думку авторів, ця фіброзна структура є продовженням підшкірної фасції голови і шиї, поширюючись від шиї до мускулатури чола, і містить у собі 7 мімічних м’язів обличчя і підшкірний м’яз шиї. Усі з’єднання м’язів зі шкірою здійснюються за допомогою волокон SMAS, що безпосередньо контактують також з руховими гілками лицьового нерва. SMAS має три основні точки фіксації до кісток лицьового черепа:орбітальну, виличну і нижньощелепну, які необхідно перетнути для мобілізації виокремлюваного шматка.
Розуміння анатомічної і фізіологічної ролі SMAS у процесах старіння має найважливіше значення для хірургів, що виконують естетичні операції на обличчі. Ще V. Mitz і М. Peyronie писали, що SMAS — апоневротична структура, зв’язана тонкими перемичками з м’язами обличчя, що відіграє роль у передачі напруги від мімічної мускулатури обличчя до підшкірної жирової клітковини і шкіри. На шиї ця система інтимно зв’язана з підшкірним м’язом.
Для практичної зручності при оцінці вікових змін, що відбулися у пацієнта, і при плануванні майбутнього оперативного втручання висоту обличчя, яку визначають за сагітальною лінію від межі росту волосся до вершини підборіддя, поділяють на З частини: верхню, що включає скроневі ділянки, чоло з бровами, перенісся; середню — верхні і нижні повіки, проекція вертикальної порції кругового м’яза ока — ділянка “гусячих лапок”, верхній відділ носогубних складок, виличні ділянки; нижню, що включає відповідні відділи носогубних складок, нижні відділи щік. Окремо виділяються передня і бічна поверхні шиї, субментальна ділянка.
При визначенні обсягу того чи іншого оперативного втручання важливо розуміти, що утворення вікових складок і надлишків тканин у тих чи інших анатомічних ділянках, втрата обличчям чітких контурів пов’язані не тільки і не стільки зі старінням шкіри, а, насамперед, з розслабленням м’язово-апоневротичної системи і “сповзанням” униз її окремих ділянок під дією сили ваги — гравітаційний птоз. При цьому інтенсивність прояву змін, що відбулися у різних відділах обличчя, може бути різною; вона залежить від безлічі як екзогенних, так і ендогенних факторів.
У верхній і середній третинах обличчя відбуваються наступні зміни: розслаблення зв’язок уздовж верхнього і латерального країв орбіти викликає птоз брови, особливо її зовнішнього відділу, при цьому скорочується відстань між нею і війковим краєм верхньої повіки й утворюється верхній псевдодермохалязис. До нього згодом долучається справжній надлишок шкіри верхньої повіки — дермохалязис, пов’язаний із утратою шкіри еластичності і розслабленням верхньої горизонтальної порції кругового м’яза ока. Зміна положення брови призводить до постійних спроб пацієнта повернути її до попереднього стану скороченням лобного м’яза, що, у свою чергу, викликає утворення глибоких горизонтальних зморщок фронтальної ділянки. Дія м’язів, що зморщують брову, і гордіїв разом з утратою шкірою еластичності пояснює виникнення косовертикальних і горизонтальних зморщок, а згодом і складок перенісся. “Гусячі лапки” є типовими статичними зморшками, викликаними скороченням вертикальної порції волокон кругового м’яза ока і втратою еластичності шкіри відповідних ділянок. Внаслідок описаних комплексних вікових змін неефективною і, по суті, логічно не виправданою є стандартна методика верхньої блефаропластики, що не передбачає корекції вікових змін верхнього відділу параорбітальної зони. Дія сили ваги спричинює зсув униз латерального кантуса, а отже, появу нижнього псевдодермохалязиса з подальшим справжнім дермохалязисом. Принципово важливі також зміни, що відбуваються з орбітальною жировою клітковиною. Під дією сили ваги, що викликає тиск очного яблука на жировий прошарок, розташований між ним і нижньою стінкою орбіти, жир у вигляді окремих “пакетів” починає вибухати у напрямку вперед, чом)’ сприяє розслаблення тарзокапсулярної фасції, септи і нижньої горизонтальної порції кругового м’яза ока. Чим більша кількість жирової клітковини залишає орбіту, тим більш вираженим стає вікове западання очного яблука, або енофтальм. Тому оперативні методики, пов’язані з видаленням жирових гриж, не лише логічно не виправдані, а й сприяють поглибленню енофтальму. Зміна рельєфу нижньої повіки за рахунок вибухання жирових гриж, фіксація септи до окістя нижньоорбітального краю і “сповзання” униз м’яких тканин середнього відділу обличчя — т. зв. малярного тіла — зумовлюють появу підочноямкової або слізної борозни, що поглиблюється з віком.
У ділянці щік зморшки і складки шкіри мають різне походження. Вродженою є носогубна складка, що більшою або меншою мірою виражена у кожної людини. Починаючи від верхньобічної поверхні крил носа, носогубна складка йде косо вниз, має різну довжину і глибину і може закінчуватися біля краю нижньої щелепи. Рельєф носогубної складки — один з найважливіших параметрів виразу обличчя. Ця складка слугує поділом між двома групами м’язів: нижньою горизонтальною порцією кругового м’яза ока, великим і малим виличними м’язами, квадратним м’язом верхньої губи, м’язом сміху, з одного боку, і круговим м’язом рота — з іншої. Кількість і довжина цих м’язів, що впроваджуються в складку, визначає її форм)-. За даними Mole, 1990 рік, мімічні м’язи і поверхнева м’язово-апоневротична система обличчя на рівні борозни тісно пов’язані зі шкірою, забезпечуючи підтримку виличного жиру, що підкреслює запалість шкіри в борозні.
У молодості носогубна складка згладжена і не має різких меж. З віком, внаслідок поступового стирання і наступної втрати зубів, атрофії альвеолярних відростків верхньої і нижньої щелеп, що призводить до зниження висоти прикусу, носогубні складки набувають більшої глибини і виразності. Посиленню їхньої вираженості сприяє також нависання запалого вниз малярного тіла. Зменшення товщини поверхневого жирового шару в ділянці щік на тлі фіброзних перемичок SMAS, що перпендикулярно йдуть від шкіри до фасції жувального м’яза уздовж його переднього краю, призводить до утворення характерних вертикальних складок у бічних відділах обличчя.
Зміна контурів субментальної ділянки не завжди пов’язана з процесом старіння, тому що може бути вродженою спадковою ознакою. Однак з віком розпушення жиру в підборідній ділянці і розтягнення шкіри майже завжди спричинюють утворення подвійного підборіддя. Деякі автори (Fomon, 1960) надають значення фіброзу щелепно-під’язикової групи м’язів, що сприяють укороченню шиї, а також висоті розташування перснеподібного хряща і під’язикової кістки.
Вікова зміна контурів передньої і бічної поверхонь шиї безпосередньо залежить від варіантів анатомічної будови і фізіологічного стану підшкірного м’яза шиї, що показали дослідження Т. Skoog, опубліковані в 1974 р. Дистрофічні зміни цього м’яза призводять до знач них деформацій за типом “індичої” шиї — утворення двох або чотирьох вертикальних тяжів на передній і бічних її поверхнях.
ПАТОМОРФОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ МОБІЛІЗАЦІЇ SMAS
Таким чином, сучасні хірургічні методики омолоджувальної хірургії обличчя і шиї, що грунтуються на розумінні патофізіології старіння, передбачають втручання на м’язово апоневротичних структурах обличчя.
Проведення рутинної ритидектомії і плікації не призводить до зміни положення м’яких тканин, опущених під дією сили ваги; широке відшарування і натяг шкіри, що змушена відігравати роль бандажа, спричинює утворення гіпертрофічних І рубців, особливо в місцях найбільшого навантаження — на потилиці і скроневих ділянках. Основний не долік цього методу — його неефективність — пов’язаний з відмовою радикального препарування SMAS з наступною фіксацією шматків до нерухомих глибоких апоневротичних структур.
Вирізування шкіри і видалення жирових гриж в ділянці верхніх по вік без корекції положення брови призводить до ще більшого зменшення відстані між останньою і вій ковим краєм. Це не лише не поліпі шує ситуацію, а й викликає ефект “насупленості” і зорового зменшення очей. Крім того, повторні стан дартні операції на верхніх повік зрештою, призводять до виникнення дефіциту шкіри, маскованого бровою, що опускається, після чого стає проблематичним проведення ліфтингу верхньої третини облич чя, оскільки з відновленням нор мального положення брів виник різного ступеня вираженості лагоф тальм. Стандартне вирізування шкі ри і видалення жирових гриж в ділянці нижньої повіки тільки посилюють віковий енофтальм, при цьо му не відбувається корекція положення латерального кантуса, не перерізується вертикальна порція кругового м’яза ока, отже, не змінюється його скорочувальна здатність, а також існує ризик виникнення післяопераційної ретракції нижньої повіки, особливо в літніх пацієнтів Стандартна нижня блефаропластика не забезпечує корекцію слізної борозни. Проведення ритидектоном в ділянці чола не передбачає резерції фронтального м’яза, м’язів, що зморщують брову і гордіїв. Відповідно, результат такої операції не можна вважати задовільним.
Вирізування надлишків країв шкірно-жирових шматків завушних і потиличних ділянок після дисекції бічних відділів шиї без поєднаного проведення медіальної і латеральної пластики платизми також не дозволяє одержати надійний стійкий результат, характерний для методів, пов’язаних зі створенням “м’язового корсета” шиї.
Техніка стандартної підтяжки обличчя можна представити в спрощеному вигляді в такий спосіб. Розріз звичайно починається у волосистій частині скроневої ділянки, потім продовжується перед вухом, повторюючи контур переднього краю вушної раковини (можливе проведення розрізу по внутрішній поверхні козелка), огинаючи мочку вуха, піднімається по задній поверхні вушної раковини до рівня нижньої ніжки протизавитка, де, плавно згинаючись під кутом не менше 60 градусів, переходить у ділянку соскоподібного відростка і далі прямує вниз по або над лінією росту волосся. Такий хід розрізу дозволяє зробити рубець практично непомітним. На якість рубця впливає ступінь травматизації тканин, сила натягу шкіри, спосіб ушивання операційної рани. Після виконання розрізу розпочинають формування шкірно-жирового шматка. Відшаровування шкіри здійснюється над бічними відділами обличчя до рівня латерального кантуса і носо-губної складки, над бічними поверхнями шиї до середньої третини. Після закінчення відшаровування проводиться ретельна зупинка кровотечі. Переконавшись у надійності проведеного гемостазу, розпочинають натягнення шматків. Основна лінія натягнення проходить від вершини шийно-підборідного кута відразу за нижньою щелепою до точки, що розташовується у напрямку вперед від соскоподібного відростка. У цій точці накладається шов, що несе найбільше навантаження. Другий ключовий шов накладається біля основи завитка. Важливо рівномірно і без натягу розподілити шкіру навколо вушної раковини, тому що при надмірній тракції можлива поява глибокої борозни (“странгуляційна борозна”), особливо помітної при нахилі голови. Надлишки шкірно-жирових шматків вирізуються. Під шматки встановлюються дренажі,що забезпечують відтік ранового відокремлюваного. Краї рани пошарово ушиваються із застосуванням інтрадермального шва.
Перевага цієї методики полягає у відносній простоті її виконання. Однак нагадаємо, що даний метод не є патогенетичним для омолодження обличчя, тому що не торкає жодного механізму, який викликає вікові зміни.
Використання SMAS-техніки вважається доцільним, оскільки при цьому немає необхідності значно відшаровувати шкіру обличчя, рідше спостерігаються гематоми і неправильне рубцювання. Виділення SMAS разом з підшкірним м’язом забезпечує легкість зсуву у напрямку назад і вгору тканин щоки та шиї і натягнення спаяної з нею шкіри. Перетинання виличної і нижньощелепної точок фіксації SMAS дозволяє досягти радикального зсуву шматка з розправленням носогубної складки, ліквідацією малярного кармана (що практично неможливо за стандартної ритидектомії), створенням чіткої лінії нижньощелепного краю.
На сьогодні існує кілька основних методик операцій даного типу.
Найчастіше хірурги проводять виокремлення SMAS-шматка за наступною схемою. Після шкірного розрізу шкіру відшаровують у напрямку вперед на 3-4 см. Уздовж нижнього краю виличної дуги, відступивши 1 см від козелка, розсікають фіброзний листок приблизно до кута нижньої щелепи, але не доходячи до нього на 1 см. Край листка піднімають на затискувачах і виокремлюють SMAS над привушною залозою до її переднього краю. Робота в ділянці слинної залози відносно безпечна, тому що гілки лицьового нерва прикриті великим об’ємом тканин. Можливе і подальше відшаровування у напрямку вперед (саме цією методикою ми воліємо користуватися як найбільш ефективною), але робити це слід украй обережно через можливість ушкодження гілок лицьового нерва. Над хитальним м’язом унаслідок дуже тісного спаювання фасцій з SMAS можливе тільки гостре відшарування скальпелем. Його виконують під підшкірним м’язом на відстані 3 см від краю нижньої щелепи до середньої лінії.
Серед хірургів, що працюють за глибокими методиками, немає єдиної думки щодо обсягу і техніки виконання того чи Іншого втручання, що виглядає цілком природним, оскільки думки авторів змінюються в міру накопичення досвіду й удосконалювання технологій. Так, наприклад, серед хірургів дискутується питання щодо меж переднього відшарування SMAS-шматка: Hamra у 1998 р. запропонував проводити дисекцію тканин до нижньої порції орбітального м’яза, Stuzin у 2000 р. рекомендував обмежитися ділянкою виличної кістки. Так само немає спільної думки з приводу методу фіксації SMAS-шматка. Пропонуються варіанти кріплення до фасції жувального м’яза (Aufricht, 1950) і до окістя виличної дуги (Hamra, 1990); із застосуванням безперервного шва (Stuzin, 2000), є також думка, що достатньо накласти всього один утримуючий шов (de Castro, 2000). Однак, дискусії з окремих, в основному, технічних питань не суперечать основній ідеї: для досягнення оптимального естетичного результату — не лише безпосереднього, а й віддаленою — необхідно проводити натягнення підшкірних структур обличчя.
Прагнучи одержати стабільні результати омолодження шиї, вважаємо за необхідне проводити поєднані операції, що включають латеральну і медіальну платизмопластику. Для проведення останньої найчастіше застосовується горизонтальний розріз за ходом природної підборідної складки, запропонований (з невеликими модифікаціями) досить давно різними авторами: Маliniak, 1932; Davis, 1955; Millard, 1968 та ін. Після виконання розрізу видаляється частина жиру, розташованого під підшкірним м’язом, а медіальні краї платизми мобілізуються і зшиваються між собою, формуючи, таким чином, міцний каркас для м’яких тканин шиї. Дана методика запропонована Rees у 1973 р. Досить часто ця операція поєднується з ліпоаспірацією субментальної ділянки і передньої поверхні шиї.
КОРЕКЦІЯ ВІКОВИХ ЗМІН ВЕРХНЬОЇ ТРЕТИНИ ОБЛИЧЧЯ
Вище нами описані вікові зміни, що відбуваються у верхній третині обличчя, а також завдання, що постають перед хірургом, який проводить операцію.
Операції щодо усунення зморщок чола починалися з видалення невеликих частин шкіри в ділянці чола, відшарування шкіри при цьому не здійснювалося (Hollander, 1912; Passot, 1919). Досить швидко хірурги зрозуміли безперспективність даного напрямку і стали робити вирізування смужок шкіри після
широкого відшарування шкіри чола і підтягування її догори. Розріз при цьому був досить значної довжини (від однієї скроневої ділянки до іншої) і розташовувався у волосистій частині голови (Miller, 1925; Swanker, 1950; Lewis, 1954; Gonzalez UHoa, 1962; Буріан, 1967). Для послаблення дії мімічної мускулатури Miller (1925), Barnes (1927) і Stark (1962) запропонували переріз лобового м’яза, a Fomon (1960), Johnson (1964) і Castanares (1964) -підшкірне розсічення м’яза гордіїв та м’яза, що зморщує брову. Ці пропозиції увійшли в усі наступні методики усунення вікових змін в ділянці чола. Метою підтяжки шкіри чола є не тільки розгладження зморщок, а й надання бровам правильного положення. За даними І. Фрішберга, за вираженого птозу брів надлишок шкіри верхніх повік може сягати 3-4 см, а при нормальному положенні брів — не більше 1 см. Крім того, для отримання стабільного результату і забезпечення зміни положення латерального кантуса необхідна повна мобілізація блоку тканин уздовж верхньої і латеральної стінок орбіти, що досягається перерізом усіх глибоких фіброзних перемичок, що вплітаються в окістя.
Сьогодні на підставі накопичених знань з топографічної анатомії лобової, скроневої і параорбітальної ділянок і удосконалення оперативної техніки стало можливим проводити підтяжку верхньої третини обличчя т. зв. “технікою обмежених розрізів” (Knize, 1999) з такими самими стабільними результатами, що і при традиційному бікоронарному доступі. Нами широко застосовується цей метод з деякими модифікаціями в тих випадках, коли відсутня можливість підключити ендоскоп. Закритий ендоскопічний ліфтинг верхньої третини обличчя застосовується з 1992 р. і при дотриманні технології дозволяє одержати результати, що не поступаються таким при проведенні “відкритої” операції. Суттю “закритих” методик — і ендоскопічної, і “сліпої” — є не вирізування надлишків шкірно-м’язово-апоневротичних шматків з окістям або без, а підапоневротична (підокісна) мобілізація тканин верхньої третини обличчя, їхній зсув нагору, тимчасове або постійне закріплення в новому положенні, подальше рубцювання і скорочення надлишків. На наш погляд, основними перевагами зазначених методик є їх низька травматичність, скорочення періоду післяопераційної реабілітації, відсутність ускладнень, можливих при застосуванні “відкритих” методів.
Технічно дисекція тканин здійснюється спеціальними распаторами, що вводяться в потрібний шар крізь розрізи довжиною 1,5-2 см, розташовані у волосистій частині голови. Мобілізація шматка виконується “наосліп” або під контролем ендоскопа, що дозволяє уникнути травматизації судинно-нервових пучків, проконтролювати адекватність гемостазу, здійснити вирізування ділянок м’язів, що відповідають за утворення зморщок на чолі й у ділянці перенісся. Після переміщення шматки фіксуються до тім’яних кісток титановими шурупами.
Сучасна косметична блефаропластика складається з наступних основних етапів: усунення надлишків шкіри верхніх повік з жировими грижами або без них; створення (за необхідності) тарзальної борозни, усунення надлишків шкіри нижніх повік; корекція положення латерального кантуса; вправляння або моделювання жирових гриж нижніх повік із заповненням, за показаннями, слізної борозни. Крім того, нижня блефаропластика часто доповнюється під- або надокісною дисекцією і ліфтингом середньої зони обличчя, що дозволяє значно поліпшити рельєф зазначеної ділянки без проведення додаткових шкірних розрізів. Як уже відзначалося, на наш погляд, помилковим є проведення ізольованої верхньої блефаропластики, що ігнорує зміну положення брови.
Більшість хірургів під час операцій на верхніх повіках користуються розрізами, що нагадують серп або еліпс. У деяких авторів (Noel, 1926; Bettman, 1928; Lewis, 1954) кінці цього “серпа” загострені з обох боків, в інших (Barsky, 1950) вони пласкі.
При маркіруванні розрізу нижній його край має розташовуватися на відстані 9-10мм від війкового краю. Верхня межа розрізу визначається величиною справжнього надлишку шкіри в ділянці верхніх повік.
В ділянці нижніх повік застосовують парамаргінальні розрізи, що відступають від вій на 1-2 мм, потім виконується відшарування шкіри або шкірно-м’язового шматка, що відкриває доступ до перегородки нижньої повіки, за якою розташовується внутрішньоорбітальна клітковина, випинання якої призводить до утворення жирових гриж повік.
За відсутності надлишків шкіри для доступу до септальної перегородки застосовується транскон’юнктивальний розріз, вперше описаний у 1924 p. Bourquet для доступу до нижньої стінки очної ямки нижньоорбітального краю. З того часу цим підходом з несуттєвими змінами користувалися багато хірургів (Tessier, 1973; Converse, 1973; Goldberg, 1990; Perkins, 1994; Weinberg, 1995). У 1999 p. Januszkiewicz описав транскон’юнктивальний доступ для верхньої блефаропластики.
Тактика стосовно жирових гриж нині зазнала радикальних змін. До 80-х років минулого століття хірурги намагалися більшою або меншою мірою видалити орбітальну клітковину (Міхельсон, 1962; Буріан, 1967; Фрішберг, 1967; Silver, 1969; Ress, 1969; Lewis, 1978; Castanares, 1978 і ін.); відмінності методик торкалися септальної перегородки повік і кругового м’яза ока. Основні питання, що постали тоді перед хірургами, можна сформулювати таким чином: у якому напрямку розсікати ці структури і чи проводити їхнє ушивання після втручання.
У міру накопичення віддалених результатів стало зрозумілим, що зменшення кількості жирової клітковини в порожнині орбіти зумовлює різкіше контурування нижньоорбітального краю, спричинюючи стан “запалого ока”. Після проведених досліджень (Camirand, 1997) було з’ясовано, що вибухання внутрішньо орбітальної клітковини є вторинним станом. Основна причина полягає в ослабленні структур, що підтримують очне яблуко, яке, опускаючись, видавлює жирову тканину з порожнини орбіти. Нині запропоновано велику кількість методик, що зміцнюють септальну перегородку ока за допомогою створення її дублікатури і запобігають вибуханню внутрішньоорбітального жиру (de la Plaza, 1988; Fogli, 1995; Omer, 1998; Huang, 2000).
За наявності помітної слізної борозни застосовуються методики, що дозволяють приховати нестачу
м’яких тканин. Це може бути перекидання розтягнутої септальної перегородки повіки з вміщеним у ній виступаючим внутрішньо орбітальним жиром (цілісність перегородки при цьому не порушується), що потім підшивається до нижньоорбі-тального краю (Camirand, 1997) або опускається нижче його рівня і підшивається до його окістя (Hamra, 1995) чи підокісно (Goldberg, 2000). Принципово відмінним рішенням є переміщення догори м’яких тканин малярної ділянки, що перебувають у стані птозу (Hinderer, 1975; Tessier, 1979: Hamra, 1992 і ін.).
Для переміщення в нове положення опущеного латерального кута ока застосовують різні варіанти кантопластики і кантопексії. Суть усіх методів зводиться до переміщення догори латерального кантуса і його надійної фіксації, що досягається підшиванням латеральної зв’язки ока до окістя зовнішнього орбітального краю (Glat, 1997; Fagi-en.1999; Rohrich, 1999).
Усунення “гусячих лапок” в ділянці латеральних кутів очей досягається перерізом вертикальних волокон кругового м’яза ока (Hamra, 1998) або клиноподібною резекцією латерального краю останнього (Aston, 1980).
Значне поліпшення результатів омолоджувальних операцій на верх-ній половині обличчя відбулося з початком застосування субперіо-стальної техніки, запропонованої Tessier у 1979 р. Дане втручання передбачало підйом м’якотканиноо-кісного комплексу параорбітальної, виличної і верхньощелепної ділянок обличчя нагору шляхом підокіс-ного відшарування тканин у цих зонах і фіксації постійними швами б новому положенні.
Згодом й інші автори удоскона-лювали техніку цих операцій і рекомендували її до застосування (Неіnrichs, 1998; Gunter, 1999; Hobar, 1999). Істотним недоліком підокісної техніки вважається те, що втручання здійснюється на достатньо ригідній структурі і, по суті, не є фізіологічним, оскільки окістя не піддається гравітаційному птозу; не завжди можливо досягти достатнього і, головне, гармонійного зсуву м’яких тканин догори. Згадані, а також деякі інші недоліки змусили нас до цього часу повністю відмовитися від виконання субперіостальних ліфтингів на користь методів, описаних нижче.
Вигідно відрізняється від попередньої техніка, запропонована в 1991 p. de la Plaza. За методом автора, відшарування м’яких тканин має здійснюватися між окістям і SMAS, що забезпечить добру мобільність структур, що зсуваються. Дана техніка після доопрацювання її Hinderer у 1999 р. є, на наш погляд, операцією вибору для омолодження верхніх двох третин обличчя.
Висновки
Таким чином, говорячи про сучасні омолоджувальні операції обличчя і шиї, вважаємо за доцільне відзначити наступні принципи: Досягнення надійного стабільного результату грунтується на обов’язковому виокремленні, переміщенні і фіксації підшкірних структур обличчя; ширина відшарування шкіри при цьому визначається залежно від типу операції і конкретних показань.
- Враховуючи топографо-анатоміч-ні зв’язки м’язово-апоневротич-них структур обличчя, перевага надається проведенню комплексних операцій, що забезпечують досягнення найкращого результату (наприклад, ліфтинг верхньої третини обличчя в поєднанні з верхньою і нижньою блефаропласти-кою; ліфтинг верхніх 2/3 обличчя в поєднанні з медіальною і латеральною платизмопластикою і т. ін.). Показання до проведення ізольованих операцій в одній анатомічній ділянці вкрай обмежені.
- Обсяг операцій визначається з урахуванням особливостей фізіології старіння в окремих анатомічних зонах (наприклад, відмова від видалення нижніх жирових гриж як профілактика посилення вікового енофтальму).
- Оптимальний результат має досягатися з одночасним зменшенням травматичності операції і без втрачання якості (наприклад, застосування ендоскопічної техніки).
- Крім того, сучасна омолоджувальна хірургія передбачає обов’язкову післяопераційну реабілітацію в дерматокосметолога із залученням засобів апаратної косметології і фізіотерапії, про що згадувалося раніше.
Les Nouvelles Esthetiques Україна // Нувель Естетік 5(27) 2004р. Естетична хірургія. с. 10 -16
Другие статьи о нас
