Розширена мобілізація ПМФС в комплексній корекції вікових змін обличчя
Ряд питань, пов’язаних з розробкою показань та протипоказань до застосування тих чи інших методів хірургічної корекції вікових змін обличчя, залишаються недостатньо зрозумілими і стають предметом дискусій у колах фахівців. У пропонованій статті ми здійснили огляд методик, які забезпечують радикальний омолоджуючий ефект нижньої третини обличчя.
ВІКОВІ ЗМІНИ ШКІРИ
ОСНОВОЮ ВІКОВИХ ЗМІН М`ЯКИХ тканин обличчя є дистрофічні зміни шкіри та підшкірної жирової клітковини, поступове розтягування тканин обличчя під впливом гравітаційних сил. Розрізняють дві форми впливу часу на тканини обличчя: одряхління, що охоплює проміжок часу між молодістю та закінченням життя, і старість, коли вікові зміни набувають стабільного характеру (A. Savani, 1994). Особливу роль у процесі старіння відіграють сексуальна ідентифікація та функції репродукції. Відомо, що жінки живуть довше, ніж чоловіки. Це частково зумовлено трудовою активністю, меншим поширенням шкідливих звичок та соціальним оточенням, хоча ці процеси наближені у мешканців великих індустріальних міст унаслідок інтеграції жінок у традиційно чоловічі сфери діяльності.
Статеві гормони взаємодіють з імунною системою. Естрадіол посилює продукцію IgM, у той час як андрогени пригнічують функцію IgG.
Менопауза може зумовити імунні та ендокринні порушення, які переважно і виступають причинами біологічних змін у похилому віці. Важливим аспектом дії естрогенів на шкіру є попередження дегенерації колагену. Відомо, що близько ЗО % колагену шкіри втрачається в перші п’ять років після настання менопаузи. Дослідження (Jb. Schmidt, 1994) яскраво продемонстрували посилення кровотоку і тургору шкіри в результаті застосування пацієнтками в пременопаузі крему з 0,3 % естріолу або з 0,01 % естра-діолу протягом б місяців. Глибина зморщок і розміри пор, оцінені методом профілометри, зменшилися у 80-90 % пацієнток. Автор іншого рандомізованого подвійного сліпого дослідження з плацебо-контролем (P. Creidi, 1994) призначав протягом 24 тижнів аплікації крему з кон’югова-ними естрогенами Premarin. Було встановлено статистичні відмінності у товщині шкіри та кількості дрібних зморщок у групах пацієнток, які використовували крем з гормоном та без нього. Імовірність розвитку системних ефектів унаслідок тривалих аплікацій кремів є перешкодою для рекомендації подібних препаратів до широкого застосування.
Хронічна сонячна інсоляція активізує процеси фотостаріння, що призводить до стоншення шкіри, появи жовтуватого відтінку, проступан-ня судин скроневої ділянки та виникнення явищ себорейного кератозу.
МЕХАНІКА СТАРІННЯ ОБЛИЧЧЯ
М’язи втрачають еластичність, їх маса зменшується, фасції стоншуються. Лицьовий скелет піддається віковій резорбції, особливо в ділянці виличної на нижньощелепної кісток.
Результатом згаданих змін є зісковзування м’яких тканин відносно лицьового скелета, що виявляється у зменшенні їх кількості в середній ділянці обличчя. Слід зазначити, що в різних ділянках обличчя напрямки векторів птозу відрізняються. Це пов’язано з обмеженням мобільності фіброзної ПМФС (поверхнево мязово-фасціальної системи) точками фіксації, причому вилична, мандибулярна й орбітальна точки фіксації відіграють роль блоків ротації поверхневих м’язів у певних фазах міміки. Механічні особливості старіння слід враховувати при репозиції опущених тканин для досягнення оптимального омолоджуючого ефекту.
У молодому віці м’які тканини вкривають лицьовий скелет. Розрізняють кілька ознак молодої шиї: нижній край нижньої щелепи добре окреслений, існує помірна випуклість у ділянці щитоподібного хряща та втиснення нижче під’язикової кістки, шийно-підборідний кут становить 120 градусів, добре прослідковується по всій довжині передній край кивального м’яза. У віці 30-35 років стає видимою носогубна складка внаслідок медіального зміщення тканин комплексу щоки. У 40-річному віці з’являються зморшки чола, міжбрівної ділянки, «гусячі лапки» в зовнішніх кутиках очей. У віці 50 років відбуваються сплощення і опущення носової дольки, візуалізуються хрящі носа. Опущення м’якотканинного комплексу вилиці та сплощення малярної ділянки сприяє появі підочноямкової борозни, шляхи корекції якої ми обговорювали в № 5 (15) журналу за 2002 рік. На рівні шийно-підборідного сегмента відбувається птоз жирової тканини щоки, обмежений спереду нижньощелепною точкою фіксації, і птоз м’яких тканин підборіддя, що призводить до нагромадження надлишку жирової клітковини в нижньому сегменті шиї. Нагромадження м’яких тканин нижче модіолуса формують так звані «брилі» та складки «маріонетки», що зумовлює опущення губних комісур та деформації контурів нижньої щелепи. Якщо молоде обличчя має форму трапеції з вузькою основою, то перерозподіл м’яких тканин спричиняє зміни про-
порцій та розширення обличчя в нижній його третині. У шийному відділі хребта відзначається гіперлордоз, під’язикова кістка опускається нижче рівня 5-го цервікального хребця. У процесі старіння шийної ділянки окреслюється тенденція до розтягування платизми, поверхневого шийного апоневрозу і двочеревцевого м’яза. Розтягнення згаданих анатомічних утворень призводить до птозу під’язикових та підщелепних слинних залоз. Ці зміни є причиною зміщення під’язикової кістки вперед, що розкриває шийно-підборідний кут і створює враження вкорочення шиї.
МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ
Арсенал пластичних хірургів на сьогоднішній день представлений двома типами хірургії нижніх 2/3 обличчя. Класичний метод грунтується на видаленні надлишків шкіри, він технічно простіший і безпечніший, застосовується переважно в пацієнтів з худим обличчям. Ця методика має досить багато прихильників, що, очевидно, пов’язано з можливістю проведення втручання під місцевим знеболюванням, невеликою витратною частиною операції та коротким реабілітаційним періодом, а це вкрай важливо для пацієнток з високою соціальною активністю. Класичну методику нерідко доповнюють ліпоаспірація в ділянці «бриль» та нижче від краю нижньої щелепи, ліпофілінг міжбрівних і но-согубних складок. Двопланова методика фейс-ліфтингу характеризується одночасним фіксуючим ефектом шкіри та глибших структур. Звичайно, об’ємні втручання супроводжуються збільшенням набряків після операції та періодом реконвалесценції до 30-40 днів. Сучасні хірургічні методики дають змогу отримувати
радикальний омолоджуючий ефект. Проте основним критерієм вибору типу оперативного втручання є все-таки час реабілітації, що обмежує застосування методики за наявності показань для переважної більшості пацієнтів. Замість виділення та мобілізації поверхневої м’язово-апоне-вротичної системи у ряді випадків пропонувалася її плікація за лінією паралельно та вище виличної дуги, що давало можливість виповнити западину в скроневій ділянці. Друга лінія швів накладалася на клітковину щоки між виличним виступом та кутом нижньої щелепи. Іншим прийомом, який використовувався раніше, було накладання між модіолусом та скроневим апоневрозом довгого шва з матеріалу, що не розсмоктується. Ці методики ледь помітно покращували ефект шкірного ліфтингу. Через 3-4 роки ефект шкірного ліфтингу повністю нівелювався.
ДВОПЛАНОВИЙ ЛІФТИНГ
Завдяки роботам Мітц та Пейроні знання хірургічної анатомії обличчя значно розширилися. Опис фа-сціальних вузлів або зв’язок на обличчі й топографії стовбурів лицьового нерва сприяв розробці методик радикальної хірургічної корекції вікових змін обличчя. З технічної точки зору, корекція гравітаційного птозу передбачає вирішення кількох ос-новних завдань. Для забезпечення мобільності тканин, достатньої для їх вільного переміщення в потрібну позицію, ми використовуємо двопла-новий ліфтинг з розширеною корекцією поверхневої м’язово-апоне-вротичної системи. Для досягнення радикального омолоджуючого результату ми розширюємо зону дисек-ції за межі немобільної частини ПМФС, яка обмежена зв’язкою Stusin та перетином зв’язки McGragor, привушної і нижньощелепної зв’язок. З метою усунення вікових змін шиї ми мобілізуємо ПМФС на 3-4 см нижче від краю нижньої щелепи. Через субментальний доступ виділяємо медіальні краї платизми і зшиваємо їх між собою. Межі медіальної дисекції на шиї повинні забезпечити таку мобільність ПМФС, щоб можна було закріпити нижню частину роздвоєного шматка до соскоподібного відростка. Широка підшкірна дисекція на шиї в комбінації з медіальною платизмопластикою та підщелепною мобілізацією ПМФС дає змогу кардинально скоригувати вікові зміни нижньої третини обличчя. Слід звернути увагу на вектори переміщення мобілізованих тканин. ПМФС поділяється на два, іноді три шматки і фіксується за допомогою шовного матеріалу, що не розсмоктується, до глибокої скроневої фасції біля трагуса та соскоподібного відростка. Жорстко зафіксована ПМФС забезпечуватиме більш тривалий ефект омолодження. Вектори переміщення шкірних шматків проходять від модіолуса до трагуса та мочки вушної раковини. На практиці ми віддаємо перевагу ретрокозелковому розташуванню післяопераційних швів у центральній частині вушної раковини. Внутрішньошкірний шов застосовуємо на скроні та верхній третині вушної раковини. Ділянка завушної рани зашивається неперервним обвивним швом. Довгий фрагмент нитки залишається назовні. Це дає змогу в разі необхідності розпустити завушний фрагмент шва та евакуювати гематому, не накладаючи потім додаткових швів. Пройшовши етап захоплення активними аспіраційними системами, так званими «гармошками», ми повернулися до класичної методики дренування післяопераційної рани пасивними гумовими випускниками. Приводом для цього стали подразнюючий ефект хлорвінілових трубок та незручності для пацієнтів, пов’язані з дренажними системами. Закриваючи післяопераційну рану, ми заводимо два, іноді три гумові випускники, які залишаються в рані впродовж 24-48 годин. Ми не погоджуємося з рекомендаціями деяких авторів надавати підвищене положення голові на перші 3-4 доби після операції. Наші пацієнти перші дві доби після фейс-ліфтингу перебувають у горизонтальному положенні без подушки. За таких умов забезпечується адекватний відтік з най-віддаленіших зон хірургії і таким чином зменшується ризик гематом. З метою зменшення післяопераційного набряку пацієнти обмежуються в перші дві доби в споживанні рідини. Водна дієта не може застосуватися пацієнтами з патологією щитоподібної залози та порушеннями водно-сольового обміну.
Насамкінець зазначимо, що адекватність та комфорт при виконанні омолоджуючої операції можна забезпечити тільки за умови ретельної підготовки і творчого поєднання зусиль хірурга та анестезіолога. Зменшення ціни та собівартості оперативного втручання розширює первинний потік пацієнтів, але зумовлює економію на хворих: пріоритетне використання місцевого знеболювання, дешевого і менш якісного шовного матеріалу, скорочення обсягу операцій. Успіх на ринку послуг естетичної медицини забезпечується не демпінгуванням цін, а наданням послуг якісно вищого рівня. Оскільки в результаті операцій на обличчі пацієнти повинні отримати виражений і стійкий омолоджуючий ефект, ми пропагуємо саме такий підхід до корекції вікових змін нижніх відділів обличчя.
Les Nouvelles Esthetiques Україна // Нувель Естетік 3(19) 2003р. Естетична хірургія. с. 10 -12
Другие статьи о нас
